摘 要 本文(wén)分(fēn)析了三台縣鎮鄉衛生院分(fēn)級診療工(gōng)作(zuò)的現狀，針對存在的問題，提出了做好基層首診得先解決“來、留、去”，提升服務(wù)能(néng)力需學(xué)會“整、改、借”，改革薪酬制度調動積極性三點建議。

關鍵字 分(fēn)級診療 相關研究 基層首診 服務(wù)能(néng)力 薪酬制度

根據縣衛計委工(gōng)作(zuò)安(ān)排，三台縣第二人民(mín)醫(yī)院組成調研組，于2016年10月至11月，對全縣部分(fēn)鎮鄉衛生院分(fēn)級診療相關研究進行了專題調研。現将調研情況報告如下：

一、調研目的

全面了解我縣基層醫(yī)療機構工(gōng)作(zuò)人員對分(fēn)級診療政策的了解程度、在運行過程中(zhōng)存在的問題、基層醫(yī)療機構如何做好基層首診等等，為(wèi)加快推進分(fēn)級診療制度提供相應依據，研究制定相應政策，确保基層首診，雙向轉診、急慢分(fēn)治，上下聯動的就醫(yī)格局早日實現。

二、調研方法

（一）調查對象

以2016年到各單位調研時正在上班的職工(gōng)為(wèi)調查對象。

（二）調查方法

在縣衛計局的組織領導下，在東、南、西、北四個醫(yī)療分(fēn)中(zhōng)心和各轄區(qū)内部分(fēn)中(zhōng)心衛生院、兼顧型、防保型衛生院配合下，我們采取了訪談調查法、問卷調查法和文(wén)獻調查法進行了認真調查，分(fēn)類彙總，詳細分(fēn)析，并據此提出建議。

三、調研結果

（一）被調查人身份

（二）被調查人職稱

（三）認為(wèi)做好基層首診最重要的因素

（四）認為(wèi)雙向轉診可(kě)行、應采取哪種轉診途徑以及雙向轉診的現實意義

類型 結果	回答(dá)結果
雙向轉診有(yǒu)無現實意義	有(yǒu)	408
	無	64
雙向轉診可(kě)行性	可(kě)行	356
	不可(kě)行	116
應該采取哪種途徑	自由轉診	242
	定點轉診	230

（五）對基層醫(yī)療機構的薪酬制度和雙向轉診模式評價

四、原因分(fēn)析

（一）數據可(kě)信度

從調查結果圖一、圖二可(kě)以看出，發放問卷調查表472人，收回472人，被調查人員複蓋面廣，包括班子成員、醫(yī)生、護士及其他(tā)人員，人員所占比例合理(lǐ)，數據來源真實，可(kě)信度高。

（二）影響基層首診最重要因素

從圖三顯示，基層醫(yī)療機構的診療技(jì )術是影響基層首診的主要因素，其次是宣傳，大家認為(wèi)宣傳的内容不僅僅是政策，而且還要進行健康教育和溝通感情，通過多(duō)方面的宣傳和工(gōng)作(zuò)，提高居民(mín)對基層醫(yī)療機構的認知度和認可(kě)度，從而改變原有(yǒu)的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習慣，讓他(tā)們主動到基層醫(yī)療機構就診。最後就是要更新(xīn)設備，提高疾病診斷的準确性。

（三）薪酬制度和轉診模式進一步制約了分(fēn)級診療

從圖五可(kě)以看出，通過調研，50%的職工(gōng)對目前執行的薪酬制度不滿意，導緻工(gōng)作(zuò)積極性不高。在雙向轉診模式方面，上下聯動的就醫(yī)格局還沒有(yǒu)很(hěn)好實現，鄉鎮轉二級、二級轉三級的目标差距很(hěn)大，特别是鄉鎮轉二級基本上沒有(yǒu)執行。同時隻形成了上轉，下轉仍不暢通。

五、幾點建議

（一）做好基層首診 解決“來、留、去”

1.來，即患者自願來基層醫(yī)療機構就診。

1.1加強宣傳 除宣傳分(fēn)級診療相關政策外，還應對基層醫(yī)療機構所開展的業務(wù)進行适當的營銷，以減少患者舍近求遠(yuǎn)、盲目就醫(yī)的現象。

1.2簽約服務(wù) 開展以團隊服務(wù)為(wèi)主的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在醫(yī)生和居民(mín)間建立相對穩定的契約關系，做到每個居民(mín)不僅知道如何防病，而且還知道生病了該怎麽辦(bàn)、該去哪、該找誰、怎麽找。

1.3 改變服務(wù)模式 以慢性病、常見病、多(duō)發病為(wèi)突破口，主動上門服務(wù)，變“坐(zuò)、等、守”為(wèi)“走（走出醫(yī)院，進村入戶）、送（上門送醫(yī)送藥）、防（讓居民(mín)了解自身健康狀況，不斷增強健康意識，自覺養成健康行為(wèi)）”。

通過多(duō)方面的宣傳和工(gōng)作(zuò)，可(kě)以提高居民(mín)對基層醫(yī)療機構和分(fēn)級診療的認知度和認可(kě)度，從而逐漸改變其原有(yǒu)的就醫(yī)觀念和習慣。

2.留，讓醫(yī)護人員和患者願意留。留，主要體(tǐ)現在兩方面，一是留住醫(yī)護人員，二是留住患者。其中(zhōng)，前者是關鍵，後者是難點。

2.1留住醫(yī)護人員 盡力做到使每位醫(yī)護人員既有(yǒu)待遇，又(yòu)有(yǒu)職業發展前景，讓他(tā)們生活體(tǐ)面、幹有(yǒu)尊嚴。 在待遇方面，應有(yǒu)所創新(xīn)、有(yǒu)所突破，真正實現老百姓滿意、醫(yī)務(wù)人員積極性得到充分(fēn)調動。在留住人才、培養人才方面，應采取“送出去為(wèi)主、請進來為(wèi)輔、自學(xué)提高”相結合的方式，不斷強化醫(yī)護人員技(jì )能(néng)培訓。并邀請市級醫(yī)院、縣人民(mín)醫(yī)院的專家到院查房、帶教、講課，提高專業技(jì )術水平。

2.2留住患者 既要有(yǒu)能(néng)力治療患者的疾病，又(yòu)得獲得患者的滿意評價。

2.2.1夯實臨床支撐科(kē)室 根據衛生院情況，應及時更新(xīn)設備和投入必要設備，如數字化X線(xiàn)攝影系統(DR)、五分(fēn)類血球分(fēn)析儀、彩超等，增強疾病診斷的準确性，減少患者因檢查來回奔波于上級與基層醫(yī)院的痛苦。

2.2.2 開展各種醫(yī)療活動 為(wèi)确保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安(ān)全，不斷提高業務(wù)技(jì )術水平，應定期開展急診急救、心肺複蘇等應急演練，并嚴格執行各種核心制定。

3.去，讓轉診患者有(yǒu)好去處。去，即基層醫(yī)療機構因技(jì )術、設備等原因無法解決患者疾病時，如何為(wèi)患者支招。此時患者需要的是，在确保安(ān)全和費用(yòng)低廉的情況下，轉診到上級醫(yī)院進行治療。

3.1簽訂轉診協議 與上級醫(yī)院及時簽定轉診協議，保證患者轉診及時、通暢。

3.2 學(xué)會選擇性轉診 所謂選擇性轉診，就是要知道簽訂協議的醫(yī)院有(yǒu)何專長(cháng)，什麽患者應該轉診到哪個醫(yī)院，以減少轉診帶給自身的風險和避免二次轉診；

3.3主動追蹤 病人轉至上級醫(yī)院後，應主動了解上轉患者的後續治療情況，這樣不僅可(kě)以提高自身的業務(wù)水平，還可(kě)以進一步加強與患者的溝通，增進感情。

3.4信息化建設 加快推進醫(yī)療衛生信息化建設，促進跨地域、跨機構就診信息共享。

（二）提升服務(wù)能(néng)力 學(xué)會“整、改、借”

鄉鎮衛生院提升綜合服務(wù)能(néng)的路徑是什麽?通過調研，我們總結為(wèi)“整、改、借”三個字。

1.整：即“整合”，要整合村級資源、整合公(gōng)衛與臨床、整合宣傳與健康教育。

1.1整合村級資源。截止2015年底，我國(guó)共有(yǒu)村衛生室近66萬家，其中(zhōng)90%為(wèi)個體(tǐ)，加之村醫(yī)身份特殊，年齡偏大、學(xué)曆偏低、收入無保障等因素，鄉鎮衛生院對村衛生室的業務(wù)指導與監管較為(wèi)困難。衛生與計生合并後，應積極整合村級資源，将衛生與計生工(gōng)作(zuò)交由一人管理(lǐ)，對人、财、物(wù)整合與統一調度,達到1+1大于2的效果。

1.2整合公(gōng)衛與臨床。在臨床診療中(zhōng)提供公(gōng)共衛生服務(wù)（如健康教育、檔案建立等），在公(gōng)共衛生服務(wù)中(zhōng)及時發現潛在患者并早期診治，達到公(gōng)共衛生助推基本醫(yī)療的目的。筆(bǐ)者所在衛生院通過開展“四不四在”慢病管理(lǐ)模式（四不：不漏查、不漏診、不漏治、不漏管；四在：首測在導醫(yī)、确診在臨床、随訪在村醫(yī)、管理(lǐ)在公(gōng)衛），并與慢病包幹付費相結合，不僅提高了慢病發現率、管理(lǐ)率、治療率，同時也增加了衛生院的就診量。

1.3整合宣傳與健康教育。宣傳對于醫(yī)院的發展至關重要，各基層醫(yī)療機構應制作(zuò)宣傳手冊，涵蓋基本情況、開展業務(wù)、特色科(kē)室、設施設備等内容，利用(yòng)下鄉和義診、健康教育時發放，并在醫(yī)療機構醒目位置公(gōng)示專家簡介，不定期在全院開展新(xīn)技(jì )術、新(xīn)設備使用(yòng)培訓。通過這些，讓患者知道醫(yī)療機構有(yǒu)什麽人才、什麽設備、能(néng)做什麽。

2.改：即“改變”，要改變服務(wù)模式、服務(wù)态度、環境和流程。改變服務(wù)模式。要變“坐(zuò)、等、守”為(wèi)“走（走出衛生院，進村入戶）、送（送醫(yī)、送藥）、防（未病先防）”。主動服務(wù)，發現潛在病人，實現“健康咨詢--精(jīng)心診療--健康指導”的全程醫(yī)療模式。

2.1改變服務(wù)态度。去過城市醫(yī)院再到鄉鎮衛生院，患者的就醫(yī)感受時常存在落差，這種落差不僅是技(jì )術上的，更多(duō)是态度上的。作(zuò)為(wèi)基層醫(yī)療機構，應意識到這些并加以改變，如推行微笑服務(wù)、多(duō)送患者一程服務(wù)、醫(yī)患互動活動、出院患者随訪等，與患者建立更密切的關系，拉近與患者的感情。

2.2改變環境和流程。要處處體(tǐ)現以患者為(wèi)中(zhōng)心，如病房的裝(zhuāng)飾要溫馨、舒适，使住院患者有(yǒu)家的感覺。在流程方面，必須建立明确的地圖或簡單的指示牌，讓便患者易于辨認身處的位置和選擇方向。這有(yǒu)助于提升基層醫(yī)療機構的服務(wù)品質(zhì)和綜合競争力。

3.借：即“借力”，要借管理(lǐ)之力和創建之力

3.1借管理(lǐ)之力。作(zuò)為(wèi)管理(lǐ)者，要不斷加強學(xué)習，不僅自己要學(xué)，更要帶領團隊去取經。例如通過醫(yī)療質(zhì)量追蹤會和處方點評等活動，達到規範醫(yī)療行為(wèi)、降低醫(yī)療風險、減輕患者負擔的目的；通過月檢查、季總結，不斷改進工(gōng)作(zuò)方法，确保年初各項任務(wù)圓滿完成。

3.2借創建之力 。借創建群衆滿意的鄉鎮衛生院、愛嬰衛生院等活動，按标準、按要求，倒排時間，順排任務(wù)，不折不扣進行創建，同時加速人才培養，并夯實臨床支撐科(kē)室。基層醫(yī)療機構不能(néng)為(wèi)了創建而創建，更不能(néng)為(wèi)了通過評審、拿(ná)塊牌子，而應使各項工(gōng)作(zuò)成為(wèi)常态，持續提升醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平。

（三）改革薪酬制度 調動積極性

由于鎮鄉實行工(gōng)資總額控制，明顯低于周邊縣市和縣直醫(yī)療機構相比例， 推進薪酬制度改革，按有(yǒu)關規定合理(lǐ)确定公(gōng)立醫(yī)院薪酬水平，逐步提高人員經費支出占業務(wù)支出的比例。對工(gōng)作(zuò)時間之外勞動較多(duō)、高層次醫(yī)療人才集聚、公(gōng)益目标任務(wù)繁重、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機構，在核定績效工(gōng)資總量時予以傾斜。加強對醫(yī)務(wù)人員的長(cháng)期激勵，建立以公(gōng)益性為(wèi)導向的績效考核機制，薪酬在保持現有(yǒu)水平的基礎上實現适度增長(cháng)。

（四）以信息化建設為(wèi)基礎，理(lǐ)順轉診機制

在上下聯動轉診方面，沒有(yǒu)統一的轉診标準是造成雙向轉認運行障礙的主要原因。相關部門進一步細化轉診流程，确保轉診通暢。對上下級醫(yī)療機構由于轉診帶來的經濟利益問題，可(kě)通過協議的形式加以規定分(fēn)配。特别是下轉病人，上級醫(yī)療機構應多(duō)與病人溝通，增強康複患者轉回基層醫(yī)療機構治療的信心，同時加強對下級醫(yī)療的技(jì )術指導。并以信息化建設為(wèi)基礎，實現信息共享，即可(kě)避免雙向轉診病人重複檢查，又(yòu)可(kě)使信息通暢，形成利益共同體(tǐ)，共同發展。（四川省三台縣第二人民(mín)醫(yī)院）